ビーオブエス放課後デイ エントリーフォーム 利用者様について 利用者様ご本人（お子様）の情報をご入力ください。 お名前* ふりがな* 性別* 男性女性答えたくない 学年* 未就学児小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生 学区* 診断名* 療育手帳* A判定B判定なし 保護者様について 利用者様の保護者様についてご入力ください。 お名前* ふりがな* ご住所* 〒 電話番号* メールアドレス* デイのご利用について ご利用にあたり、ご希望などをお聞かせください。 ご希望の曜日 ご利用をご希望される曜日を選択してください。 月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 長期休暇・祝日 春休みや夏休みなどの長期休暇時や、祝日のご利用のご希望について選択してください。 春休み・夏休み・冬休みのご利用 希望する希望しない 祝日のご利用 希望する希望しない ご連絡について 弊社からご連絡を差し上げる際の、ご希望の連絡方法や時間帯を選択してください。 ご連絡方法 電話メールどちらでも良い 時間帯 午前（9:00～12:00）午後（13:00～17:00）いつでも良いその他 その他 ご心配なことや気になること、ご質問・ご要望などございましたらご入力ください。 送信ボタンを押すと、確認画面を挟まずにそのまま送信されます 入力内容をご確認の上、チェックを入れてください
