ビーオブエス介護タクシーご予約フォーム
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が付いた項目は必ずご入力ください。
ご予約を受付次第、当社よりメールもしくはお電話にて確認のご連絡をいたします。
［ご連絡の目安］
平日9:00〜17:00の受付 ⇒ その日にご連絡。
上記以外の時間、土・日・祝祭日の受付 ⇒ 翌日にご連絡。
２〜３日経っても連絡がない場合は、恐れ入りますが再度ご予約ください。
申込者お名前
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（全角）
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利用者お名前
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（全角）
注） 代理でお申込の場合は、ご利用者のお名前をご入力ください
注） ご利用者ご本人がお申込の場合も、お名前をご入力ください
メールアドレス
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注） お申込者のメールアドレスをご入力ください
申込者お電話番号
※
（半角）
注） 日中に連絡可能な番号をご入力ください
例） 090-XXX-XXXX
利用者お電話番号
※
（半角）
注） 日中に連絡可能な番号をご入力ください
例） 090-XXX-XXXX
ご利用日
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日 （半角）
注） 当日のご予約は
電話
にてお願いいたします
お迎え先
※
例） 自宅、○○駅など
お迎え先ご住所
注） お迎えがご自宅など、公共施設以外の場合にご入力ください
お迎え時間
※
07
08
09
10
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時
00
10
20
30
40
50
分 （半角）
注） 営業時間は7:00〜24:00までとなっております
行き先
※
例） 自宅、○○駅など
行き先ご住所
注） 行き先がご自宅など、公共施設以外の場合にご入力ください
ご乗車人数
※
名 （うち車椅子
名）
注） 車椅子は最大４台までご乗車可能です
車椅子の種類
電動車椅子
手動車椅子
リクライニング
当社で車椅子をご用意（手動車椅子）
注） 車椅子でご乗車の場合は、車椅子の種類にチェックを入れてください
ストレッチャー
必要（有料）
不要
注） ストレッチャーは当社でご用意いたします
介助者
必要（有料）
不要
注） ご乗車の際に介助者をご希望の場合は、当社より派遣いたします
連絡事項
注） 細かな場所の指定など当社へ連絡がございましたらご入力ください
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